尊敬的村委会领导：

您好！

我是本村村民XXX，现年XX岁，目前居住在本村XX号。因本人年事已高，身体状况不佳，生活困难，特向村委会提出“五保”待遇申请，希望得到政府的帮助与关怀。

一、基本情况

我自幼丧父，母亲早逝，孤身一人长大成人。年轻时由于家庭条件限制，未能接受良好的教育，只能靠打零工维持生计。随着年龄的增长，身体逐渐衰弱，疾病缠身，已经无法从事重体力劳动。近年来，我的健康状况每况愈下，患有高血压、糖尿病等多种慢性病，需长期服药治疗，医疗费用给原本拮据的生活带来了沉重负担。

二、家庭状况

目前，我无儿无女，也没有其他直系亲属可以依靠。日常生活中，主要依靠政府发放的最低生活保障金和偶尔的邻里帮助度日。然而，这些收入远远不足以满足基本生活需求，尤其是医疗开支，常常让我陷入困境。

三、申请理由

根据国家相关政策，“五保”对象是指农村中的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养或扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未成年人。我认为自己符合上述条件，因此恳请村委会能够将我纳入“五保”供养范围，给予必要的生活救助和医疗服务支持。

四、承诺事项

如果此次申请获得批准，我将严格遵守相关规定，珍惜党和政府给予的关怀，努力保持身心健康，积极配合村里的各项工作安排，为建设和谐美好的新农村贡献自己的一份力量。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

以上便是我的申请书内容，请村委会领导审阅，并给予我一个公平公正的答复。无论结果如何，我都由衷感谢政府长期以来对我的关心和支持。相信在大家的共同努力下，我们的生活会越来越好！

再次感谢！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

请注意，这是一份模拟的申请书样本，实际申请时应根据个人具体情况填写，并附上相关证明材料。同时，建议提前咨询当地民政部门了解具体政策和流程，确保申请顺利进行。