在医疗实践中，准确而全面地收集患者的病史是诊断和治疗的基础。病史采集不仅有助于医生了解患者的健康状况，还能帮助建立医患之间的信任关系。以下是一个病史采集的基本模板，供临床工作者参考。

一、基本信息

- 姓名：__________

- 性别：__________（男/女）

- 年龄：__________

- 职业：__________

- 联系方式：__________

二、主诉

患者本次就诊的主要原因是什么？请描述症状的性质、持续时间及严重程度。

- 主诉：__________

三、现病史

详细记录患者目前疾病的起始、发展过程及相关信息。

- 发病时间：__________

- 主要症状：__________

- 症状变化：__________

- 既往治疗情况：__________

- 当前用药：__________

四、过去史

询问患者以往的健康状况及疾病经历。

- 是否有慢性疾病史：__________

- 手术史：__________

- 外伤史：__________

- 过敏史：__________

- 预防接种史：__________

五、家族史

了解家族中是否存在遗传性疾病或其他重要病史。

- 家族中有无类似疾病：__________

- 直系亲属主要疾病：__________

六、个人史

包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒等。

- 吸烟史：__________

- 饮酒史：__________

- 职业暴露史：__________

- 生活环境：__________

七、月经史（适用于女性）

- 初潮年龄：__________

- 月经周期：__________

- 经期天数：__________

- 最近一次月经日期：__________

八、婚育史

- 婚姻状况：__________

- 子女数量：__________

- 分娩次数：__________

- 流产或引产史：__________

九、心理社会史

评估患者的心理状态和社会支持系统。

- 心理健康状况：__________

- 社会支持来源：__________

十、体格检查

简要记录重要的体检发现。

- 生命体征：__________

- 特殊检查结果：__________

通过以上模板，可以系统性地收集患者的病史信息，为后续的诊疗提供依据。需要注意的是，在实际操作过程中应根据具体情况灵活调整问题顺序和内容深度，确保信息的完整性和准确性。同时，保持良好的沟通技巧，尊重患者的隐私权，以获得更真实的反馈。