基本信息：
- 姓名：___________
- 年龄：___________
- 性别：___________
- 家庭住址：___________
- 联系方式：___________
辅导日期：___________
辅导时长：___________
辅导地点：___________
辅导教师：___________
一、基本情况描述
1. 家庭背景
- 父母是否外出务工：是/否
- 与谁共同生活：祖父母/其他亲属/独自居住
- 是否有定期联系父母：是/否
- 家庭经济状况：较好/一般/困难
2. 心理状态
- 当前情绪状态：愉快/焦虑/抑郁/平静
- 最近是否有明显的情绪波动：是/否
- 是否存在行为异常：是/否（如攻击性行为、自闭倾向等）
3. 学业表现
- 学习成绩：优秀/良好/中等/较差
- 是否有厌学情绪：是/否
- 是否得到老师或同学的关注和支持：是/否
二、辅导过程记录
1. 问题分析
- 辅导对象的主要问题是什么？
- 问题产生的原因有哪些？（家庭、学校、社会等多方面因素）
2. 辅导目标
- 短期目标：_________________________
- 长期目标：_________________________
3. 辅导方法
- 使用的具体方法：倾听、角色扮演、绘画表达、沙盘游戏等
- 方法实施效果：有效/一般/无效
4. 沟通内容
- 辅导对象在本次辅导中提到的主要问题：_________________________
- 辅导对象对自身问题的认识：_________________________
- 辅导对象对未来的想法和期望：_________________________
三、辅导效果评估
1. 本次辅导的效果
- 情绪状态是否有所改善：是/否
- 行为表现是否有所调整：是/否
- 对问题的理解是否更加清晰：是/否
2. 需要进一步关注的问题
- 辅导对象仍需解决的核心问题：_________________________
- 下一步辅导的重点方向：_________________________
四、后续计划
1. 下一次辅导时间安排
- 时间：___________
- 地点：___________
2. 家庭支持建议
- 向监护人提出的具体建议：_________________________
- 鼓励监护人采取的支持措施：_________________________
3. 学校和社会资源对接
- 是否需要与其他机构合作：是/否
- 如需要，具体合作_________________________
五、总结
通过本次辅导，辅导对象在情绪管理、自我认知和问题解决能力上均取得了一定的进步。但仍需持续关注其心理健康状态，并结合家庭、学校和社会资源提供全方位支持。
辅导教师签名：___________
监护人签名：___________
以上为留守儿童心理咨询辅导记录表的内容框架，可根据实际情况进行调整和完善。希望该表格能够帮助更好地了解和解决留守儿童的心理问题，为他们创造一个更健康、更快乐的成长环境。
