尊敬的学生家长及监护人：

夏季是溺水事故的高发期，为了保障学生的生命安全，预防溺水事故的发生，学校特此与学生家长或监护人签订本《防溺水安全责任书》。希望全体家长和学生能够共同遵守以下条款，切实履行各自的安全职责。

一、学生方面：

1. 学生要充分认识到私自下河、塘、水库等水域游泳的危险性，坚决做到不单独或结伴前往这些区域玩耍或游泳。

2. 在没有成年人陪同的情况下，不得进入任何水域进行戏水活动。

3. 如果发现其他同学有接近危险水域的行为，应立即劝阻并及时告知老师或家长。

二、家长方面：

1. 家长作为孩子的第一责任人，必须时刻关注孩子的去向，尤其是在节假日和放学后的时间段内，确保孩子处于安全的环境中。

2. 对于孩子参加的任何户外活动，尤其是涉及水体的相关活动，家长需事先了解情况，并给予必要的指导和支持。

3. 教育孩子掌握基本的自救知识，如遇到溺水情况时如何呼救、如何利用周围环境中的物品进行自救等。

三、学校方面：

1. 加强对学生进行防溺水教育，通过主题班会、专题讲座等形式普及相关知识。

2. 定期排查校园周边潜在的危险水域，设置警示标志，提醒师生注意安全。

3. 鼓励家长积极参与到孩子的安全管理中来，形成家校合作的良好局面。

我们相信，只要大家共同努力，就一定能够有效减少溺水事故的发生，为孩子们创造一个更加安全的成长环境。请各位家长认真阅读以上内容，并签字确认已知悉并同意执行上述规定。

学校（盖章）：___________

学生姓名：___________

家长签名：___________

日期：___________