在临床医学中，病历记录是医疗工作的重要组成部分，它不仅是患者病情发展的历史档案，也是医生进行诊断和治疗的重要依据。对于烧伤外科而言，由于其特殊性，一份详尽而规范的病历显得尤为重要。以下是基于实际需求设计的一份烧伤外科病历模板，旨在为临床医生提供参考。

患者基本信息

- 姓名：___________

- 性别：男/女

- 年龄：____岁

- 职业：____________

- 联系方式：__________

- 入院日期：__________

主诉

简明扼要地描述患者的主要症状或问题，例如：“因火焰烧伤后全身多处疼痛伴红肿4小时入院。”

现病史

详细记录患者的发病过程、主要症状及伴随情况：

- 受伤原因：明确烧伤的具体原因（如火焰、化学物质等）。

- 受伤部位：具体描述烧伤部位及其范围。

- 烧伤程度：根据三度四分法判断烧伤深度。

- 既往病史：是否有其他疾病史或过敏史。

- 就诊经过：是否接受过初步处理，如清创、包扎等。

体格检查

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

- 局部检查：

- 烧伤面积估算：按九分法计算。

- 烧伤深度评估：浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

- 是否合并休克或其他并发症。

- 全身检查：有无感染迹象或其他系统性疾病表现。

辅助检查

列出必要的实验室检查和影像学检查项目：

- 血常规、尿常规、肝肾功能等。

- 必要时行创面分泌物培养。

- X线片、CT扫描等影像学检查。

初步诊断

根据以上信息，结合临床经验作出初步诊断：

1. ___________（主诊断）

2. ___________（次要诊断）

治疗计划

制定详细的治疗方案：

- 局部处理：清创、消毒、敷料更换等。

- 抗感染措施：抗生素使用及剂量。

- 营养支持：静脉输液、肠内营养等。

- 康复指导：功能锻炼建议。

护理措施

- 基础护理：保持病房清洁，定期翻身。

- 心理疏导：安抚患者情绪，增强信心。

- 健康教育：向家属普及烧伤护理知识。

出院指导

- 定期复查，观察恢复情况。

- 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物。

- 遵医嘱按时服药。

此模板可根据实际情况灵活调整，适用于不同类型的烧伤病例。希望该模板能帮助提高工作效率，确保医疗质量。