本人（姓名）：__________
身份证号：______________________
联系电话：______________________
联系地址：______________________
因个人原因，现决定撤销此前向__________（被授权人姓名）所出具的《授权委托书》。该授权委托书的出具时间为________年____月____日，编号为：________，用于办理________（具体事项，如：房产过户、合同签署等）。
经慎重考虑，本人确认自即日起，上述授权委托书已正式失效，不再具有任何法律效力。今后，未经本人另行书面授权，任何人不得以本授权委托书为依据，从事与本人相关的任何事务。
特此声明，以示慎重。
声明人（签字）：__________
日期：________年____月____日
附：原授权委托书复印件（如有）
说明：
