【医院医保科管理制度】为规范医院医保管理流程，提升医疗服务效率与质量，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全运行，根据国家及地方相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本医院医保科管理制度。

一、组织架构与职责分工

1. 医保科是医院医保工作的主管部门，负责全院医保政策执行、费用审核、信息管理及对外协调等工作。

2. 设立专职医保管理人员，明确岗位职责，定期开展业务培训，提高专业素质。

3. 各临床科室设立医保联络员，协助医保科完成日常数据报送、政策宣传及问题反馈等任务。

二、医保政策执行与监督

1. 严格执行国家和省市医疗保险相关政策，确保诊疗行为符合医保目录规定。

2. 对住院、门诊、特殊检查及治疗项目进行实时监控，防止不合理收费和过度医疗行为。

3. 定期组织内部医保检查，发现问题及时整改，杜绝违规操作。

三、医保费用审核与结算

1. 建立完善的医保费用审核机制，确保每一笔费用符合医保支付标准。

2. 加强对病历资料的审核，确保诊疗记录真实、完整，便于医保报销。

3. 推进医保结算信息化建设，实现与医保系统无缝对接，提高结算效率。

四、信息管理与数据安全

1. 医保科负责医院医保信息系统的日常维护与数据管理，确保信息准确、安全、保密。

2. 定期备份医保相关数据，防范数据丢失或泄露风险。

3. 严格遵守信息安全法律法规，严禁私自泄露患者个人信息及医保数据。

五、医保政策宣传与培训

1. 定期组织医保政策学习，提高医护人员对医保政策的理解和执行力。

2. 开展面向患者的医保知识宣传活动，增强患者对医保制度的了解与信任。

3. 鼓励医务人员参与医保管理相关的学术交流与研讨，提升整体管理水平。

六、外部协调与沟通

1. 医保科应加强与医保经办机构、社保部门的联系，及时获取最新政策动态。

2. 积极配合医保监督检查工作，如实提供所需材料，确保检查顺利进行。

3. 建立良好的医患沟通机制，妥善处理医保相关投诉与纠纷。

七、奖惩机制

1. 对在医保管理工作中表现突出的个人或科室给予表彰和奖励。

2. 对违反医保政策、造成医保基金损失的行为，依据相关规定严肃处理。

本制度自发布之日起实施，由医院医保科负责解释和修订。各相关部门应认真贯彻执行，共同推动医院医保管理工作规范化、制度化、科学化发展。