基本信息
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________
联系方式：__________ 日期：__________
咨询目的
请简要描述来访者本次咨询的主要目的或问题所在：
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主要问题描述
来访者目前面临的主要困扰是什么？包括情绪、行为、生活状态等方面的问题描述：
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当前状态评估
1. 情绪状态：
- 当前情绪如何？（如焦虑、抑郁、愤怒、平静等）
- 是否有明显的波动？如果有的话，请详细说明波动的时间点及原因：
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2. 行为模式：
- 来访者的日常行为是否发生了显著变化？
- 是否存在某些特定的行为习惯需要特别关注？
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3. 社交关系：
- 来访者与家人、朋友或其他社会群体的关系是否受到影响？
- 是否存在沟通障碍或人际关系冲突？
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心理测评结果
（如有进行相关心理测评，请在此处记录结果）：
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初步诊断建议
根据以上信息，对来访者的情况进行初步判断，并提出可能的心理干预方向：
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后续计划
1. 下一次咨询安排：
时间：__________ 地点：__________
2. 建议的家庭或个人作业：
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3. 其他需要注意的事项：
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咨询师签名：__________
来访者签名：__________
注：本表格仅为参考模板，可根据实际情况调整内容和格式。
