【最简单门诊病历书写范文】在临床工作中，门诊病历是医生记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要工具。一份规范、清晰的门诊病历不仅有助于医生对患者的持续跟踪，也为后续诊疗提供参考依据。本文将总结门诊病历的基本要素，并提供一份“最简单门诊病历书写范文”，帮助初学者快速掌握书写要点。
一、门诊病历的基本内容
门诊病历一般包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 内容说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等 |
| 2 | 主诉 | 患者最主要的症状或不适，需简明扼要 |
| 3 | 现病史 | 病情发生、发展、变化的过程及已采取的处理措施 |
| 4 | 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 5 | 个人史与家族史 | 生活习惯、职业环境、家族遗传病史等 |
| 6 | 体格检查 | 通过视、触、叩、听等方式进行的常规检查 |
| 7 | 初步诊断 | 根据症状和检查结果作出的初步判断 |
| 8 | 处理意见 | 包括用药建议、检查项目、复诊要求等 |
二、最简单门诊病历书写范文
以下是一份简洁明了的门诊病历示例，适用于普通门诊情况：
门诊病历
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：职员
就诊时间：2025年4月5日
主诉：发热伴咽痛2天，最高体温38.5℃
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，伴有咽部疼痛，自行服用退烧药后体温可暂时下降，但仍有反复。无咳嗽、咳痰、腹泻等症状。未到医院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；无重大手术史；无药物过敏史。
个人史与家族史：吸烟史10年，每日约1包；无酗酒史。家族中无传染病史。
体格检查：
- T：38.2℃
- P：82次/分
- R：18次/分
- BP：120/80mmHg
- 咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物
- 心肺听诊未闻及明显异常
- 腹部软，无压痛
初步诊断：急性上呼吸道感染
处理意见：
1. 建议多饮水，注意休息
2. 口服对乙酰氨基酚（每次500mg，每日3次）
3. 如体温持续升高或出现呼吸困难，及时复诊
4. 建议必要时查血常规
医师签名：李医生
日期：2025年4月5日
三、注意事项
1. 语言简洁：避免使用复杂术语，确保信息清晰易懂。
2. 逻辑清晰：按时间顺序或症状分类进行记录。
3. 真实客观：不夸大、不遗漏关键信息。
4. 字迹工整：如为手写病历，应保证字迹清楚，便于阅读。
通过以上内容，可以快速掌握门诊病历的基本结构和书写方法。在实际操作中，根据患者的具体情况灵活调整内容，确保病历既符合规范又具有实用性。
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