发热待查的鉴别诊断（精）

一、概述

发热是临床最常见的症状之一，约有30%以上的住院患者因发热就诊。然而，部分患者经过常规检查仍无法明确病因，称为“发热待查”（Fever of Unknown Origin, FUO）。对于这类患者，需要系统性地进行鉴别诊断，以提高确诊率并指导治疗。

二、定义与分类

1. 发热待查的定义

根据国际标准，发热待查通常指：

- 持续发热超过3周；

- 体温≥38.3℃；

- 经过至少3天的门诊或住院检查仍不能明确病因。

2. 分类

目前常用的分类方法包括：

- 经典型FUO：无明显免疫抑制状态，感染、肿瘤和风湿性疾病为主要病因。

- 免疫抑制型FUO：常见于器官移植、化疗、HIV等免疫功能低下人群。

- 医院获得性FUO：住院期间发生的不明原因发热。

三、常见病因分类

1. 感染性疾病

这是最常见的一类病因，约占所有FUO病例的40%-50%。

- 细菌性：如结核、伤寒、布鲁氏菌病、败血症等。

- 病毒性：如EB病毒、巨细胞病毒、登革热等。

- 寄生虫：如疟疾、弓形虫、利什曼原虫等。

- 真菌性：如隐球菌、念珠菌等，多见于免疫缺陷患者。

2. 肿瘤性疾病

约占10%-20%，常见类型包括：

- 淋巴瘤：尤其是非霍奇金淋巴瘤。

- 白血病：如急性髓系白血病。

- 实体瘤：如肾癌、肝癌等，可能因肿瘤坏死引起发热。

3. 风湿免疫性疾病

占约10%-15%，主要包括：

- 系统性红斑狼疮（SLE）

- 类风湿关节炎（RA）

- 血管炎：如结节性多动脉炎

- 成人Still病

4. 其他少见原因

- 药物热：某些抗生素、抗癫痫药等可引发。

- 内分泌疾病：如甲状腺功能亢进。

- 中枢性发热：如脑部损伤、中暑等。

四、诊断流程与思路

1. 病史采集

- 发热的持续时间、频率、峰值及伴随症状。

- 是否有旅行史、接触史、用药史、家族史等。

2. 体格检查

- 注意是否有皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿痛等体征。

3. 实验室检查

- 常规血象、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）

- 血培养、尿常规、粪常规

- 病毒抗体检测、结核菌素试验、EBV、CMV等

- 自身抗体谱、肿瘤标志物

4. 影像学检查

- 胸片、腹部B超、CT、MRI等，有助于发现肺部感染、腹腔病变、纵隔淋巴结肿大等。

5. 特殊检查

- 淋巴结活检、骨髓穿刺、PET-CT等，适用于疑难病例。

五、处理原则

1. 经验性治疗：在未明确病因前，可先使用广谱抗生素或抗病毒药物，但需注意避免掩盖病情。

2. 针对性治疗：一旦明确病因，应立即进行相应治疗。

3. 多学科协作：结合感染科、风湿免疫科、肿瘤科等多学科意见，提高诊断效率。

六、总结

发热待查是一种复杂的临床问题，需要综合病史、体检、实验室及影像学资料进行全面分析。随着医学技术的进步，越来越多的病因得以明确。临床医生应保持高度警惕，及时开展相关检查，以减少误诊漏诊，改善患者预后。

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